民航局发布“B-10TH飞机失控坠地事故”调查报告

日期:2019-08-11 10:02:25 作者:绵阳新闻网 浏览:57 次

(原标题:民航局发布“B-10TH飞机失控坠地事故”调查报告)

民航资源网2019年8月2日消息:近日,民航局发布“B-10TH飞机失控坠地事故”调查报告。

2018年9月22日,B-10TH飞机在河北省邯郸市永年区广府镇临时起降点附近飞行,据公司主管人员自述,该飞行完全属于个人娱乐飞行,约14:22时,飞机起飞;约14:30时,飞机坠毁于附近的一处娱乐场所。机上人员全部死亡,飞行人员1名,另1名女性人员。据调查组人员现场勘查,该机坠毁的具体地点为祥龙欢乐水世界的女更衣室屋顶,据对目击者的调查发现,该机先坠毁于该更衣室的房顶并起火,后屋顶坍塌,进入室内燃烧,所幸室内无人,未造成其他人员的伤亡。

鉴于该机未安装FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠毁后起火烧尽,所以无任何直接证据可以参考,调查组人员通过对现场目击者的讲述及对现场人员拍摄的影像资料的研究,调查组认为,该事件疑似在转弯过程中,速度较小,同时坡度过大,升力不足,造成飞机失速进入复杂状态,最后坠毁。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(493号令)的相关规定,该事件性质为通用航空飞行一般事故。

以下为调查报告部分内容。

事件信息

1.1事件经过

2018年9月22日,B-10TH飞机在河北省邯郸市永年区广府镇临时起降点附近飞行,据公司主管人员自述,该飞行完全属于个人娱乐飞行,约14:22时,飞机起飞;约14:30时,飞机坠毁于附近的一处娱乐场所。据调查组人员现场勘查,该机坠毁的具体地点为祥龙欢乐水世界的女更衣室屋顶,据对目击者的调查发现,该机先坠毁于该更衣室的房顶并起火,后屋顶坍塌,进入室内燃烧,所幸室内无人,未造成其他人员的伤亡。

1.2人员伤亡情况

机上人员全部死亡,飞行人员1名,另1名女性人员。

1.3航空器损坏情况

飞机所有部件全部烧毁,仅存一支轮胎相对完整(附图2)。

1.4人员情况

飞行员,执照等级为运动驾驶员执照,签发日期为2017年8月18日。该人持有Ⅱ级体检合格证,签发日期为2017年6月6日,有效期至2020年6月6日,限制为私用驾驶员,体检合格证在有效期内。该人与企业于2017年5月1日签订2年固定期劳动合同,事发时共飞行约80小时。

放行人员机务甲,持有维修执照,颁发日期2017年7月3日,专业代码ME-PA,事发时不在事故现场。

机务乙,无该机型的放行资质,仅通过自己看书及有经验人员的带教。

机务丙,无该机型的放行资质。

机上遇难人员,女,根据当地公安机关调查笔录,该名人员为当地广府管委会人员带领,在取得飞行员同意的情况下,上机体验飞行,未发现任何金钱及财物往来的情况。

1.5航空器情况

1.5.1航空器基本情况

注册号:B-10TH,2017年9月交付,2017年11月15日取得民用航空器国籍登记证(编号NR7941);2018年1月2日获取民用航空器特殊适航证(编号AC8144S),类别为轻型运动类;2018年2月8日取得民用航空器电台执照(序号N-2018-0330)。该机总计飞行时间约305小时。

1.5.2当日飞机状况

通过调查发现,当日事发前该公司另一名飞行员曾经驾驶该机飞行近1小时的时间,飞机运行正常。

1.5.3所用燃油种类

该机使用95号汽油,当日燃油为在当地中诺石油购买。该机事发时机上燃油与前段运行时均为当日早上加注的汽油,中间未曾加油,据机务人员证实,该次起飞前检查油量为左油箱二分之一,右油箱满油未使用。

1.6公司情况介绍

企业经营范围:丁类(使用具有特殊适航证的航空器开展航空运动表演飞行、个人娱乐飞行、运动驾驶员执照培训),于2018年8月7日取得通用航空企业经营许可证(民航华北通企字第452号);2018年6月20日取得商业(非运输)航空运营人运行合格证(G-0267-HB),运行种类为一般商业飞行。

1.7飞行任务报批情况

2018年8月22日,企业向大同基地航空气象处提出申请临时空域的请示的申请,8月23日得到大同批复文件。9月7日,该公司按规定申报计划,9月8日,首次在永年广府起降点飞行。9月21日,此事件发生的前一天,该公司按规定申报飞行计划,9月22日,航务人员分别与褡裢管制室和邯郸机场航务部取得电话联系,得到“严格控制半径5公里以内,高度200米以下”的批准。

分析

鉴于该机未安装FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠毁后起火烧尽,所以无任何直接证据可以参考,调查组人员通过对现场目击者的讲述及对现场人员拍摄的影像资料的研究,调查组认为,该事件疑似在转弯过程中,速度较小,同时坡度过大,升力不足,造成飞机失速进入复杂状态,最后坠毁。

发现和结论

3.1调查发现

(1)企业具备相关运行资质;

(2)当日航班飞行人员证照符合运行的基本要求,但飞行经历仅有约80飞行小时;

(3)当日航班飞行计划按照规定及流程上报;

(4)未发现直接导致该起事故的机械故障;未发现机载燃油存在问题;

(5)当日具备放行资质的人员未在事故现场,当日值班机务人员专业知识获取渠道不正规,不具备放行资质;

(6)该机未安装任何飞行数据记录设备,坠毁以后全部燃烧,仅剩余一支轮胎完整,已无法从中查找出可参考的调查证据;

(7)当日机上另一名遇难人员为当地广府管委会人员带领,在取得飞行员同意的情况下,上机体验飞行,未发现存在金钱及财物往来的证据。

3.2结论



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